Remissvar till Socialstyrelsen

Till Socialstyrelsen

Dnr 74-1527/2004-04-28

Hälso- och sjukvårdsavdelningen

106 30 Stockholm

Synpunkter ang. förslag till nya föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad underhållsbehandling

Nätverket Viledas bildades i april 1997. Cirka 70 organisationer, enheter och företag samt en del enskilda är medlemmar. Vårt syfte:

Vileda vill ta tillvara och samordna alla goda krafter i arbete mot en ökad droganvändning och en liberalare attityd mot narkotika.

Vår strategi är:

  • Att motverka uppgivenhet
  • Att hitta framkomliga vägar
  • Att öka kunskapen om droger

Vi har noggrant följt den narkotikapolitiska utvecklingen i Sverige och även studerat EU: s plan mot narkotikamissbruk. Vi har tidigare lämnat in synpunkter på Narkotikakommissionens rapport Vägvalet samt på de båda sprutbytesförslagen till Socialdepartementet. Nätverket Vileda vill även bidra med synpunkter på föreskrifter och allmänna råd för substitutionsbehandling.

Läkemedelsassisterad underhållsbehandling

Nätverket Vileda är kritiskt till ovanstående begrepp som är svårbegripligt för oss lekmän. EU använder begreppet substitutionsbehandling som vi brukar översätta med behandling med ersättningsdroger. Vi anser att förslaget innebär en utökad substitutionsbehandling i enlighet med EU: s plan och därmed också en anpassning av den svenska narkotikapolitiken till EU-politik.

Även om vi anser det positivt att subutexförskrivningen regleras innebär förslaget en förändrad syn på metadonbehandling som är mycket oroande. Nätverket Vileda har många drogfria missbrukare bland våra medlemmar och vi vet att narkomaner går att rehabilitera med drogfri behandling och motsätter oss den hopplöshet som sprids speciellt när det gäller heroinister. Det vore förgörande för det idag på sina håll välfungerande arbetet med narkomaner att erbjuda ersättningsdroger i storskaliga former - låt den drogfria missbrukarvården fortsätta att vara regel och metadon och subutexbehandling undantag i enstaka fall.

Anmälan

Nätverket Vileda förstår inte varför det enbart ska behövas en anmälan för registrering för att erbjuda behandling med ersättningsdroger. När ett HVB-hem vill erbjuda drogfri behandling krävs tillstånd från Länsstyrelsen och innan detta ges får länets socialnämnder tillfälle att yttra sig. Vi anser att det bör krävas ändå hårdare kontroll och bedömning för att få starta behandling med ersättningsdroger.

Vårdbeslut

Det verkar onödigt krångligt att remiss skall utfärdas av en läkare. Eftersom socialtjänsten har huvudansvaret för missbrukare bör remissen komma därifrån och tydligt visa att allt har gjorts för att hjälpa klienten att bli drogfri utan ersättningsdroger. Vi anser att det krav som tidigare fanns för metadonbehandling, dvs. att flera försök med drogfri behandling har gjorts bör finnas kvar. Den läkare som tar emot remissen bör träffa klienten tillsammans med missbruksvården, närmaste anhöriga och andra viktiga personer som tillsammans utformar vårdplan.

Vi är tveksamma till att personer som är så unga som 20 år och har haft ett opiatberoende i två år ska behandlas med ersättningsdroger. Eftersom det krävs långa behandlingar för att tunga missbrukare ska bli drogfria tvivlar vi på att seriösa försök med drogfri behandling har hunnits med. Det bör därför vara svårt att bedöma att inte annan behandling är tillräcklig. Det framgår inte vem som ska göra bedömningen.

Avsnittet om kriminalvården förstår vi inte. Om kriminalvården erbjuder behandling med ersättningsdroger tar vi för givet att det är en del i en strukturerad programverksamhet som kan innebära vissa förmåner. Vad friförmåner kan innebära vet vi inte.

Kap 2 Inriktning och mål

Metadonbehandling har tidigare haft som mål att missbrukaren ska blir fri från både illegala droger och ersättningsdroger. Det förefaller som man nu accepterar ett livslångt beroende av ersättningsdroger vilket vi starkt motsätter oss. Paragraf 2 innebär om vi har tolkat det rätt att sjukvårdsinrättning kan innebära privat vårdgivare som erbjuder behandling med ersättningsdroger av vinstintresse. Nätverket Vileda anser att behandling med ersättningsdroger enbart ska erbjudas vid några få specialistkliniker dels för att garantera högkvalitativa behandlingsprogram, dels för att inte riskera att även metadon sprids på svarta marknaden. Vi har redan haft ett dödsfall i Sundsvall till följd av återfall i alkoholmissbruk i kombination med metadon som köpts på stan.

Samordning med kommunens socialtjänst är otydligt. Vi anser att missbruk i första hand är ett socialt problem som ska hanteras av socialtjänstens missbruksvård och om det visar sig att klienten behöver läkemedel för att kunna tillgodogöra sig psykosocial behandling bör socialtjänsten vara initiativtagare till detta. Ersättningsdrogerna bör då bli en liten del i ett behandlingsprogram som utformas av socialtjänsten i samråd med psykiatrins beroendevård.

Vårdplan

Nätverket Vileda finner det anmärkningsvärt att den utredning som ska ligga till grund för vårdplanen först tar upp medicinska faktorer. De medicinska skadorna av missbruk är bara en liten del i ett komplicerat samspel av psykiska, sociala och värderingsmässiga (andliga) skador. De flesta narkomaner har levt i en subkultur och förlorat eller aldrig tillägnat sig förmågan att leva ett vanligt liv. För att uppnå ett värdigt liv med kvalitet krävs rehabilitering eller i vissa fall habilitering i ett brett perspektiv. Kognitiv terapi kan vara en metod för omtänkande. Klienten behöver hjälp att mobilisera sitt nätverk och återupprätta raserade relationer med anhöriga.

Socialtjänsten bör ta en aktiv del i upprättandet av vårdplanen och även anhöriga behöver involveras. Klienten får inte bli ett vårdobjekt utan måste vara delaktig i sin egen rehabilitering. Ett problem med behandling med ersättningsdroger är att terapeuter brukar anse att djupare bearbetning av trauman kräver att klienten har tillgång till sina känslor och inte är påverkad av psykofarmaka. Vi tänker särskilt på de kvinnliga narkomanerna som ofta har varit utsatt för sexuella övergrepp i unga år. Ibland kanske vårdplanen behöver innehålla erbjudande om terapi efter avslutad medicinering.

Information om regler för deltagande i substitutionsbehandling bör ges både muntligt och skriftligt till samtliga som berörs av vårdplanen. Vi anser att missbrukaren ska motiveras och stödjas till att upphöra med substitutionsbehandlingen så fort som möjligt och att vårdplanen bara behöver omprövas en gång per år får oss att tänka på "långvård".

Läkemedelshantering

Här tolkar vi skrivningen så att den psykosociala behandlingen pågår någon annanstans än läkemedelsutdelningen som ska ske vid sjukvårdsinrättning. Efter sex månader kan patienten själv få hantera sina läkemedel enligt förslaget. Det innebär att missbrukaren ska förvara stora mängder subutex eller metadon i sin bostad. Även om han/hon själv klarar av att inte överdosera eller sälja preparatet är risken stor att missbrukande bekanta stjäl, tigger eller kräver att få köpa. Det innebär stora risker att drogerna kommer ut bland missbrukare, vilket subutex redan har gjort i stora mängder men hittills har inga större mängder metadon varit i omlopp i Sverige. Risken är stor att dödsfall av metadon kommer att öka.

Vi har tagit för givet att i de kvalitetskriterier som beskrivs ingår olika behandlingsinsatser förutom ersättningsdrogerna men det finns inget som tydligt uttalar denna ambition. I värsta fall kan sexmånadersregeln innebära att en missbrukare blir sittandes med sina ersättningsdroger utan någon form av behandlingskontakt. Risken finns att samma problem som inom den kommunala psykiatrin skapas, dvs. människor som lever i total isolering med sina mediciner.

Vårdens upphörande

"Underhållsbehandling får avvecklas" ger ett intryck av att tanken inte är att den ska avvecklas. En avveckling får påbörjas bara om patienten anser att vården kan upphöra och om det är en stabilisering av patientens hälsotillstånd och sociala situation sedan minst ett år. Om patienten återfaller i missbruk eller får svåra abstinensbesvär ska försöket att avveckla behandlingen omedelbart avbrytas. Vi har kontakter med människor som har gått över till heroin eftersom det anses bland missbrukare att det är lättare att sluta med heroin än med subutex eller metadon som ger svårare abstinens.

"Om två försök att avveckla behandlingen har misslyckats, skall vårdplanen omprövas och målen för behandlingen ses över."  Antagligen innebär detta att ingen avveckling skall ske utan missbrukaren ska tvingas vara beroende av ersättningsdroger för all framtid. Kostnaden för att en 20-åring ska ha metadon eller subutex och kontrolleras med urinprov resten av livet förefaller bli avsevärd - både mänskligt och ekonomiskt!

Uteslutning

"Upprepade återfall i missbruk av narkotika" innebär att enstaka återfall accepteras.

"Missbrukar alkohol i sådan omfattning att det innebär en medicinsk risk" . Enl. FASS ska man inte kombinera subutex med alkohol. Eftersom grundsjukdomen är beroende av heroin anser vi det sannolikt att missbrukaren i de oftast har svårt att vara måttlig när det gäller alkohol och rimligen borde total nykterhet krävas.

"Har begått våldsbrott i samband med behandlingen". Rimligtvis har behandlingen med ersättningsdroger misslyckats om kriminaliteten fortsätter i vilken form som helst. För många missbrukare är beroendet av kriminalitet lika starkt som av drogerna och ett tillstånd som kräver behandling i sig. Det borde innebära en omprövning av vårdplanen och ett erbjudande om adekvat behandling istället för substitutionsbehandling.

Sammanfattning

Nätverket Vileda anser att subutex och metadon ska underkastas samma regelverk och enbart få förskrivas vid specialistkliniker efter remiss från socialtjänstens narkomanvård. Drogfri behandling på kvalificerade behandlingshem under långa perioder ska vara en rättighet för alla tunga narkomaner. I enstaka fall kan substitutionsbehandling sedan alla andra möjligheter är uttömda vara en väg till drogfrihet och ett värdigt liv men får endast förekomma tillsammans med andra behandlingsinsatser. Målet för behandlingen ska vara drogfrihet - inklusive ersättningsdroger. Vi avvisar kraftfullt möjligheten för privata vinstdrivande företag att starta substitutionsbehandling.

För övrigt anser vi att den stora satsning på substitutionsbehandling som Socialstyrelsen vill införa innebär att resurser kommer att tas från den drogfria missbruksvården. Detta innebär att de flesta av våra narkomaner som missbrukar hasch eller amfetamin eller är blandmissbrukare blir utan behandlingsresurser. Den svenska narkotikapolitiken får inte anpassas till EU-planen så att möjlighet till drogfri behandling blir en bisats som i EU: s plan.

Sundsvall 2004-08-29

Inger Paulsson ,

Enl. uppdrag